＿＿＿＿＿＿工商联（商会、直属会员企业） 填表日期： 2013年＿＿月＿＿日
| 单位 | 日期 | 捐款金额 | 捐物（品名数量） | 折后金额 | 总计金额 |
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捐款金额总计：＿＿＿＿＿＿万元；捐物折合金额总计：＿＿＿＿＿＿万元。
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